Dans les semaines qui viennent, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Somme doit signer une nouvelle convention avec les taxis du département. En jeu: le tarif des transports de patients remboursés par la CPAM durant les cinq prochaines années.

«Ils veulent réduire les coûts, nous essayons de nous défendre», explique simplement Christophe Bizet qui participe aux négociations en tant que vice-président de la Fnat dans la Somme, le principal syndicat de taxis en France.

Une chose est sûre, l'Assurance maladie veut réduire ses dépenses, notamment depuis la parution en septembre 2012 d'un rapport de la Cour des comptes, qui a fait beaucoup de bruit chez les ambulanciers privés et les taxis.

Les Sages de la Cour des comptes ont estimé que l'Assurance maladie pouvait économiser 450 millions d'euros par an dans ses remboursements de transports sanitaires par de meilleurs contrôles et une réforme du système de garde ambulancière.

Ambulances Molliens-Dreuil

Ils ont également remarqué que les dépenses de transport prises en charge par l’Assurance maladie avaient augmenté de façon beaucoup plus rapide que les autres dépenses. «Entre 2001 et 2010, l’augmentation a été de 63,0 % alors qu’elle était de 39,4 % pour les dépenses dans le périmètre de l’Ondam [Objectif national des dépenses d'assurance maladie , ndlr].»

Les causes de l'augmentation ne sont pas connues, même de la Cour des comptes, car selon elle aucune étude sérieuse n'a encore été conduite sur le sujet. Tout juste évoque-t-elle «l’état de santé de la population, la structuration de l’offre de soins, les habitudes des médecins en matière de prescription de transport et enfin l’offre de transport.»

Un nombre de licences VSL bloqué dans la Somme

Depuis une dizaine d'années, les taxis peuvent assurer des courses remboursées par l'Assurance maladie pour des patients qui ne nécessitent pas de transports allongés ou semi-assis, comme dans le cas de certaines chimiothérapies par exemple.

Ce sont les Transports assis professionnalisés (TAP), un marché sur lequel ils font une concurrence de plus en plus féroce aux ambulanciers privés qui transportent les patient en VSL (véhicules sanitaires légers).

Pourtant, les taxis sont généralement plus chers que les VSL des ambulanciers privés. C'est la Cour des comptes qui le constate. En 2010, le montant moyen d’un trajet en taxi était de 31 € pour les VSL et de 48 € pour les taxis. Un écart énorme, payé par le contribuable.

Paradoxalement, les taxis assurent de plus en plus de courses conventionnées. Et le nombre de VSL a diminué de 0,5% entre 2009 et 2011.

Le problème, c'est qu'aucun ambulancier samarien ne peut décrocher de nouvelle autorisation de circuler. En effet, depuis 1995, le nombre de véhicules utilisés pour le transport de patients - ambulances et VSL - est contingenté dans chaque département en fonction de sa population.

Dans la Somme, comme dans de nombreux départements ruraux, les 95 entreprises d'ambulances privées ont explosé ce plafond. C'est même le département français où le dépassement est le plus élevé (+123%). Soit deux fois plus de véhicules que le nombre souhaité par l'État. Si bien que le directeur de l'Agence régionale de santé (ARS) ne délivre plus de nouvelles autorisations.

Pour la profession, il faut augmenter le nombre de VSL. les ambulanciers s'estiment trop peu nombreux face à la demande. En sous-effectif, leur service est de moins en moins compétitif face aux taxis: retards, plusieurs patients dans la même voiture.

Cela est d'autant plus grave pour les ambulanciers privés que les patients ont désormais le choix entre taxi et VSL. Avant 2008, c'était au médecin de décider si un patient avait besoin d'un taxi ou d'un VSL. Or aujourd'hui, avec la prescription médicale de transport, ce sont les patients ou les ambulanciers auxquels ils font appels, qui choisissent.

Et ils auraient de plus en plus tendance à choisir les taxis, où ils sont généralement seuls à bord.

Les taxis de plus en plus présents

Le phénomène est tel, que dans les campagnes, les ambulanciers privés se sont eux-mêmes lancés dans le taxi pour répondre à la demande croissante de TAP. «En zone rurale, les entreprises de transport sanitaire, qui exploitent aussi très souvent des taxis, substituent alors, pour continuer à assurer les transports assis, les taxis aux VSL», note la Cour des comptes. 

En revanche, en ville où l'accès aux licences de taxis est moins aisé, les ambulanciers sont dépassés. «À Amiens, certaines sociétés d'ambulances appellent des taxis car elles n'arrivent pas à assurer», témoigne Christophe Bizet.

Au final, les mesures de contingentement de l'État concernant les VSL n'arrêtent pas le développement de l'offre, qui se fait par les taxis. «Le parc cumulé de taxis et de VSL a augmenté de 6,2 % entre 2009 et 2011», observe la Cour des comptes. «Depuis plusieurs années, la structure des dépenses se déforme au profit des ambulances et des taxis, alors que les dépenses de transport en VSL sont stables ou diminuent très légèrement (-0,2% par an en moyenne sur la période 2007-2009).»

Christophe Bizet

Pour les 160 taxis samariens conventionnés avec l'Assurance maladie, ce marché est lucratif. Les courses remboursées par l'Assurance maladie, qui peuvent aller jusqu'à Lille ou Paris, sont souvent plus longues que les autres. «C'est plus rentable que des petites courses dans Amiens», explique Christophe Bizet.

Il est d'autant plus lucratif que les patients de la Somme sont parmi les plus consommateurs de transports remboursés par l'Assurance maladie, avec plus de 0,8 trajets par habitant en 2010, alors que la moyenne nationale est de 0,54.

En retour, les taxis amiénois accordent une ristourne à l'Assurance maladie. «10% pour les trajets de moins de 100 km, et 20% pour les trajets de plus de 200 km, et on ne compte plus l'approche [distance parcourue avant d'embarquer le client, ndlr].» Et ils passent parfois du temps à accompagner les patients. «On ne débarque pas une grand-mère de 90 ans toute seule devant un hôpital».

Les ambulanciers défendent leurs VSL

Le week-end dernier, l'un des quatre syndicats nationaux d'ambulanciers privés, la CNSA, était en congrès à Amiens, dans le complexe Mégacité. Il dénonçait, par voie de communiqué, la «concurrence inadaptée usant de moyens non sanitaires et plus onéreux, dont les dépenses ne sont pas maîtrisées par l'Assurance Maladie». En gros, les taxis.

La profession était particulièrement remontée contre un reportage de France 2, diffusé jeudi dernier qui dénonçait notamment les fraudes commises par les ambulanciers privés. «Nous ne sommes jamais représentés de façon positive et c'est insupportable, explique Colette Danzel de la CNSA. Quand on dit que l'Assurance maladie doit faire 450 millions d'économies, ce n'est pas 450 millions de fraudes.»

En janvier prochain, l'augmentation de la TVA intermédiaire de 7 à 10% touchera les transports et notamment les prises en charge en VSL. Pour la CNSA, les ambulanciers seront contraints de limiter les transports en VSL. «Les entreprises de voudront plus faire de VSL», annonce Colette Danzel, de la CNSA.

Le syndicat promet des mobilisations avant la fin de l'année si ses principales revendications - une TVA à 2,1% ou une répercussion de l'augmentation de la TVA sur ses tarifs, fixés par la Caisse nationale d'assurance maladie - ne sont pas entendues.